【博主按】作为在医疗IT一线工作多年的老兵，博主多年主导/定制/参与电子病历、电子病历编辑器、电子病历质控、单病种质控系统的核心研发，长期参与医院电子病历等级评审、互联互通等级评审、三甲医院评审复审等医院以评促建工作。在马上退出医疗IT一线、即将成为实习律师之际，本博将增加探讨医疗IT跟患者与医疗核心制度的关联。
【案中说法】
患者在医院就医过程中死亡/发生事故，主要涉及侵权、医疗损害责任认定。
《民法典》对医疗损害责任认定，原则如第1218条，要件为【患者】在【诊疗活动中】【受到损害】，【医疗机构或者医务人员】有【过错】的，由医疗机构承担赔偿责任。
考虑到医疗机构和患者在诊疗活动中的地位不对等，在第1222条规定了推定过错，主要包括医疗机构不提供与纠纷有关的病历，和篡改、伪造、遗失病历，以及违反诊疗规范等。在这些场景下，默认推定医疗机构有过错，实行举证倒置，需要医疗机构来自证清白。
立法考虑到科学发展、医学水平的局限性，对医务人员做了保护，如第1221条规定，医务人员如果尽到【当时】诊疗水平应尽的义务，即使患者死亡，也不应该认为医务人员有过错。
同时，从人文、道德角度，立法授予医疗机构紧急处置权利，豁免紧急情况下的知情同意要求。
在患者死亡后，对于封存病历，规范框架包括：
2019《电子签名法》；
2018国务院令《医疗纠纷预防和处理条例》；
2002国务院令《医疗事故处理条例》；
2013卫生部规范《医疗机构病历管理规定》；
2010卫生部规范《卫生书写基本规范》，各省颁布省级书写规范。
在权利知晓方面，国务院令对医疗机构设定了告知义务：发生医疗纠纷，医疗机构【应当】告知患者方有关病历资料、现场实物封存和启封的规定。
在封存对象方面：《医疗纠纷预防和处理条例》，封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，医患双方签字。
《医疗机构病历管理规定》同样规定了可以先对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
在电子病历方面，《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》国卫办医政函〔2025〕262号要求，“发生就医诊疗相关舆情时，要立即封存涉及人员的相关信息”。
在《医疗事故处理条例》中，第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
由上可知，本案患者在诊疗活动中死亡，（1）医疗机构有义务告知病历封存事项。（2）封存对象至少包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。（3）病历尚未写完的，应先封存已完成病历，待病历完成后再封存新完成部分。（4）应制作封存清单。
在电子病历功能方面，需要痕迹保留、可追溯。
《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》明确要求“保障全流程可追溯。医疗机构要确保电子病历系统历次操作痕迹、操作时间和操作人员等信息可查询、可追溯。支持通过数字水印等技术手段，确保使用过程留痕”。
《电子病历系统功能规范（试行）》（ 卫医政发〔2010〕114号）要求，对住院病历【必须】“对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。”，“提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等”。
本案从2011年6月入湖南省人民医院开始，历经一审、二审、高院再审、最高检抗诉、最高院终审，至2019年9日判决，前后8年，主要争议：死亡后按时完成的病历能否再往封存病历中增加？医院是否全责？
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本案历时8年，
凸显病历管理在医疗纠纷中的核心地位。
因为患者死亡瞬间，《死亡记录》等病历文书肯定没有书写完成。
而按照《病历书写基本规范》（2010），死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。即完成时限是24小时。
那么，患者死亡的24小时内已经封存病历，后需再完成书写的《死亡记录》等文书是否应封存，如何封存？患方如何确认病历没有被篡改？
按《医疗纠纷预防和处理条例》要求，【医疗机构】应制作封存清单。即，封装时，清单制作的义务者是医疗机构。
本案中，封存病历时没有制作病历清单，患者方认为院方在启封资料时医院加入了材料，院方辩称是将完善的病历加入其中（即封存的材料是运行中的、不完善的病历，后加入的是按照时限要求完成的完善病历）。
由于患者复印的病历材料所限，医疗过错鉴定程序被迫终结。鉴定中心死因与医院死亡原因诊断不符，据此，按照二审和最高院认为：
（1）医院抢救行为是否医院过错，基于现有证据无法确定。
（2）推定医院有过错。因医院医疗安全办公室的工作人员往已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，会导致鉴定机构对人民医院的医疗行为评价出现偏差。
（3）本案确系因为医院的加插病历行为导致鉴定结论无法做出，医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。
（4）患者的基础疾病，不影响医院承担100%的责任。
【以案为鉴】
考虑到电子病历系统使用的普遍性，医疗机构在建设中应当保证病历修改的痕迹保留、可追溯。
医疗机构应当保证电子签名确实对病历内容和过程签名，而非仅对最终内容签名、仅对落款签名。
基于患者和医疗机构地位的实质不对等，在患者死亡等医疗纠纷中，
（1）医疗机构【应当】及时告知患方封存等权利。
（2）封存和启封，应双方见证。医疗机构【应当】制作封存清单。
（3）对于封存时文书尚未完成的，【应当】先封存已完成部份；后续完成后再次封存后完成部份。多次封存应予以区分。
【基本案情】