【案中说法】
患者柳某于2020年9月7日入院肛肠科，8日在局麻下行肛周坏死性筋膜炎清除术，14日临床死亡。患者之女某琦于14日签署了尸检意见书，不同意进行尸检。
法院委托某司法鉴定所对“患者7日至14日期间在医院诊疗过程中形成的全部电子病历数据的真实性、完整性”进行鉴定，该鉴定所现场提取了电子病历数据检材，于2023年3月14日作出司法鉴定意见书，鉴定意见书中记载了对电子病历进行数据分析的内容，清晰呈现了电子病历记录的时间痕迹，内容编辑的痕迹，鉴定分析认为患者在医院住院期间的电子病历数据存在超出时限要求，数据内容有修改、新增和删除，数据时间逻辑异常和数据不完整等不符合《电子病历应用管理规范（试行）》规定的情形。
司法鉴定意见如下：1．经现场取证调查发现医院的电子病历中无护理记录电子数据，但软件系统采购合同中有护理电子病历和护理管理模块。电子病历数据不完整。2．患者在医院住院期间的电子病历数据存在超出时限要求（共12条记录），数据内容有修改、新增和删除（共30次），数据时间逻辑异常（共29条），数据不完整（2条）的问题，综合认定该电子病历数据不真实。
据此，法院认同患方主张，（虽无尸检，但）医院伪造、篡改病历，推定医院存在过错，医院承担侵权责任。
既然现场提取了电子病历数据，医院也建设了护理系统，为何司法鉴定电子病历中无护理记录电子数据呢？
医院临床信息系统，大致包括HIS、医生工作站、护士工作站、检验、病理、超声、放射等系统。圈内狭义/早期的电子病历，一般仅指医生工作站，入院记录等病历即在该系统完成。而广义的病历，则应包括临床医护人员所生成的全部信息。
《电子病历应用管理规范（试行）》
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
《病历书写基本规范》
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士……。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括……
本案中，院方抗辩理由是本院病历有危重患者护理记录单，及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》，认为司法鉴定机构认定医院病历没有护理记录与客观事实不符。
以此抗辩理由，推测医院是提交了《病重（病危）患者护理记录》，且护理记录是在护理系统完成，医生站是通过页面集成方式展现护理记录（护理数据没有存到医生站）。
此方式带来的弊端是，如果仅提交医生站系统的数据，则没有护理记录；如果同时提交医生站和护理系统的数据，则护理记录很可能达不到痕迹保留的要求（电子病历系统/医生站早期的技术门槛之一，就是病历编辑器要留痕、支持三级查房）。
因此，司法鉴定意见显示没有护理记录，大概率是没有提交护理记录数据。为什么不提交护理数据？可能护理系统发生过更改（不一定是非法更改），但护理系统达不到留痕要求，故未提交护理系统数据。
【以案为鉴】
如果发生医疗纠纷，对于患者方，不仅盯病历，还可以观察护理记录、各医技报告数据，以及本案展现出来的病历超时限完成。
另外，患方需重点关注，CA签名是否真的是满足电子病历要求。
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对于医院，电子病历高级别建设不仅是完成任务，更要经得起司法鉴定考验，例如如下问题，可能需要医务科斟酌：
（1）封存的纸质病历没有痕迹（清洁打印），而电子病历有修改痕迹。医院如何对标《医疗纠纷预防和处理条例》中关于“封存启封的病历可以是复印件”但必须保证其原始性的规定。
（2）护理记录（不仅病重患者护理记录）是否真的符合电子病历要求：修改留痕、身份鉴别、CA认证？
（3）与此类似，重症系统等在电子病历评级时，对系统集成没有做底层技术要求，院方可能通过页面集成来实现，是否符合电子病历要求？